QUEJAS Y 
SUGERENCIAS 

DATOS DEL SOLICITANTE:

 
NA JURÍDICA 

PERSONA FÍSICA                  PERSON

PERSONA FÍSICA: 

NIF. 
NIE.: 

____________________________
 

________________________________

______________________ 
Primer 

_______________________________ 

Segundo 
Apellido: 
_____________________

Dirección 
a 

efectos 
de 

__________________________________________ 

________________________________

 C.P.:____________ 
Mu

unicipio:____________________________________ 

__ 

________________________________

Teléfono(s): 
__________

________/________________ 
Correo 

____________ 

________________________________

SÓLO FORMALIZAR EN EL CASO  DE

E ACTUAR EN REPRESENTACIÓN DE UNA ENTIDA

Nombre 

de 
la 

________________________________

____________________________________________

_____ 

________________________________

IA: 
CIA OBJETO DE LA QUEJA O SUGERENCIA: 

DATOS DE LA QUEJA O SUGERENCI
IDENTIFICACIÓN DE LA DEPENDENC
 
 

TEXTO DE LA QUEJA O SUGERENC

CIA 

En ________________

_____________, a _____ de ________________

FIRMA 

_________________________________________ 

Fdo.: ___

Nombre: 

Apellido: 

____________________ 

notificaciones: 

Provincia: 

electrónico: 

AD: 

Entidad: 

____________         CIF: 

_ de 20___. 

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